医疗保险学自考试卷分析

全国2005年4月高等教育自学考试 劳动法试题 课程代码：00167 一、单项选择题(本大题共20小题，每小题1分，共20分) 在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。 1.下列社会关系中，属于劳动法调整的劳动关系是( ) A.劳动者甲与劳动者乙发生的借款关系 B.某公司向职工集资建房而发生的关系 C.国家机关招聘公务员所发生的社会关系 D.某石材厂与农民工所发生的社会关系 2.国际劳工组织的最高权力机关是( ) A.国际劳工局 B.国际劳工大会 C.国际劳工组织理事会 D.国际劳动法协会 3.英国《学徒健康与道德法》通过于( ) A.1661年 B.1702年 C.1802年 D.1861年 4.1918年12月，苏维埃政权颁布第一部社会主义国家劳动法，这部法律是( ) A.《劳动法典》 B.《苏联劳动法典》 C.《劳动法纲要》 D.《劳动法案》 5.根据我国法律规定，除特种行业外，我国的最低就业年龄为( ) A.14周岁 B.15周岁 C.16周岁 D.18周岁 6.引起劳动法律关系产生的劳动法律事实是( ) A.合法行为 B.合法行为与违法行为 C.行为与事件 D.事件 7.劳动者的劳动权利能力和劳动行为能力开始的时间是( ) A.14周岁 B.16周岁 C.18周岁 D.20周岁 8.《劳动法》规定劳动者在同一用人单位连续工作满一定年限，当事人双方同意续延劳动全 同的，如劳动者提出订立无固定期限的劳动合同，应当订立无固定期限劳动合同。劳动者需连续工作的年限是( ) A.3年以上 B.5年以上 C.10年以上 D.20年以上 9.用人单位应向劳动者支付经济补偿金的情形有( ) A.劳动合同期满 B.劳动合同因合同双方协商一致由用人单位提出解除 C.劳动者在试用期间被证明不符合录用条件 D.劳动者提出解除劳动合同 10.根据劳动法律、法规规定，以下不可以招用不满16周岁未成年人的用人单位是( ) A.东方歌舞团 B.上海杂技团 C.国家体操队 D.山丹编织厂 11.根据劳动法律法规规定，因签订集体合同发生的争议，双方协商解决不成，应按以下程 序解决( ) A.由当地人民政府信访机构协调处理 B.由人民法院受理 C.由劳动争议仲裁委员会受理 D.由当地人民政府劳动行政部门组织有关各方协调解决 12.根据有关规定，实行劳动预备制度的主要对象是( ) A.城镇不能继续升学并准备就业的初、高中毕业生 B.城乡不能继续升学并准备就业的初、高中毕业生 C.城镇不能继续升学并准备就业的大学毕业生 D.城镇不能继续升学并准备就业的研究生 13.根据《劳动法》规定，规定最低工资标准的机构是( ) A.各省、自治区、直辖市人民政府 B.国务院 C.各省市人大常委会 D.全国总工会 14.用人单位安排劳动者加班加点工作，在保障劳动者身体健康的前提下，每月延长的工作时间不得超过( ) A.36小时 B.48小时 C.60小时 D.72小时 15.可以实行不定时工作制的人员有( ) A.医务人员 B.锅炉工 C.厨师 D.推销人员 16.1988年国务院颁布的我国建国以来第一个妇女劳动保护法规是( ) A.《女职工禁忌劳动范围规定》 B.《女职工生育保险规定》 C.《妇女权益保障法》 D.《女职工劳动保护规定》 17.我国社会保险项目中，用人单位缴费比例最高的是( ) A.失业保险费 B.医疗保险费 C.工伤保险费 D.养老保险费 18.根据国家有关规定，职工个人缴费达到最低年限的，才能享受养老保险待遇，这一年限为( ) A.10年 B.15年 C.20年 D.25年 19.关于工会的性质和地位，下列表述中正确的是( ) A.省级以上工会具有机关法人资格 B.产业工会具有财团法人资格 C.职工代表大会是企业工会的权力机构 D.工会属于群众组织 20.劳动争议仲裁委员会由三方代表组成，其中不是一方代表的是( ) A.政府综合部门代表 B.工会代表 C.职工代表 D.劳动行政部门代表 二、多项选择题(本大题共10小题，每小题2分，共20分) 在每小题列出的四个备选项中有二至四个是符合题目要求的，请将其代码填写在题干的括号内。错选、多选、少选或未选均无分。 21.南京国民政府成立后，于20世纪20年代末30年代初颁布了一系列现代意义上的劳动法律，其中有( ) A.《劳动争议处理法》 B.《团体协约法》 C.《劳动基准法》 D.《工人检查法》 22.根据劳动法规定，属于特殊就业群体的有( ) A.妇女 B.未成年人 C.残疾人 D.藏族大学毕业生 23.劳动者可以随时通知用人单位解除劳动合同的情形包括( ) A.试用期间 B.用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的 C.用人单位未按劳动合同约定付劳动报酬的 D.用人单位支付的工资低于社会平均水平的 24.职业技能鉴定的对象包括( ) A.职业技术学校在校生 B.学徒期内学徒工 C.企业职工 D.进城就业农民 25.法律允许用人单位从劳动者的工资中扣除应当由劳动者支付的( ) A.个人所得税 B.营业税 C.养老保险费 D.合同债务 26.法律禁止企业安排参加加班加点的职工包括( ) A.未成年人 B.经期女工 C.哺乳期女工 D.患病女工 27.我国《矿山安全法》规定，矿山安全设施建设必须与主体工程( ) A.同时设计 B.同时审批 C.同时施工 D.同时投产和使用 28.违反《禁止使用童工规定》，使用童工的单位或个人，对患病或伤残的童工应当( ) A.负责治疗 B.承担治疗期间的全部医疗费 C.对伤残的童工发给致残抚恤费 D.承担治疗期间的全部生活费 29.在我国，只由用人单位缴纳的社会保险费有( ) A.养老保险费 B.失业保险费 C.工伤保险费 D.生育保险费 30.根据有关规定，我国劳动争议调解委员会由以下各方代表组成，具体包括( ) A.职工群众代表 B.企业行政代表 C.企业工会代表 D.劳动行政部门代表 三、名词解释(本大题共4小题，每小题3分，共12分) 31.劳动法律关系 32.劳动合同约定条款 33.工资集体协商 34.法定节假日 四、简答题(本大题共3小题，每小题5分，共15分) 35.用列举方式讲哪些社会关系是与劳动关系有密切联系的社会关系。 36.无效劳动合同的确认机关及其处理方式是什么? 37.劳动者所享有的劳动安全卫生保护权利有哪些? 五、论述题(本大题共15分) 38.试论述劳动法主体利益平衡原则。 六、案例分析题(本大题共2小题，每小题9分，共18分) 39.某化工厂为职工安排了接送上下班的交通车，该厂技术员周某自2003年12月购买小轿车后，就不再乘本厂班车而驾驶自己的小轿车上下班。2004年3月10日，周某在下班时间驾车回家途中，与另一辆小轿车相撞，导致其腿部受伤。经交通管理部门认定，周某对这起交通事故应负次要责任。治疗痊愈后，周某要求厂方按工伤处理，而厂方认为周某受伤不在工作时间内，且不是乘本厂班车受的伤。故不同意给予工伤待遇。 问：周某受伤应否认定为工伤，有何法律依据? 40.某企业与5名职工分别签订了为期5年的劳动合同，约定这5名职工担任专用车床的车工。3年后，该企业由于转产，这些专用车床不再使用，企业就解除了这5名职工的劳动合同。 问：该企业解除劳动合同的决定是否正确，本案应如何处理，理由何在?

中国自考人(www.zk8.com.cn)——700门自考课程 永久免费、完整 在线学习 快快加入我们吧！ 全国2010年10月自学考试劳动和社会保障概论试题课程代码：03312一、单项选择题(本大题共30小题，每小题1分，共30分)在每小题列出的四个备选项中只有一个是最符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。1.无论是创造知识还是传授知识或者转移知识，其目的都是为了( )A.学习 B.继承C.管理 D.应用2.在生产力诸要素中，其效用具有强烈的时间性的是( )A.劳动工具 B.劳动资料C.劳动对象 D.劳动力3.劳动者的身体素质取决于遗传和( )A.教育 B.培训C.营养 D.环境4.我国城乡结构调整的突破口是( )A.加速城镇化进程 B.发展第三产业C.扶持中小企业 D.鼓励非正规就业5.引发我国结构性失业的原因是( )A.产业结构的大幅度调整 B.第三产业发展不充分C.劳动力市场不完善 D.劳动力总体素质结构不合理6.在我国导致城乡劳动力竞争加剧，城市就业压力增大的因素是( )A.二元经济结构 B.城镇登记失业率持续上升C.经济增长对就业的贡献越来越小 D.结构性失业突出7.定额管理的核心是( )A.劳动定额依据 B.劳动定额类型C.劳动定额方法 D.劳动定额水平8.劳动协作的基本单元是( )A.生产班组 B.作业组C.车间 D.工段9.制定劳动定额的基本单位是( )A.零件 B.工序C.工种 D.工具10.按照劳动者生产的合格产品数量或完成的一定作业量来计算和支付工资的形式是( )A.计时工资 B.奖金C.津贴 D.计件工资11.劳动者在法定工作时间内提供了正常的劳动后，其所在企业支付的最低劳动报酬是( )A.加班、加点工资 B.特殊工作环境津贴C.最低工资 D.非货币性收入12.“员工所获得的工资应当与自己的工作表现和工作成果相一致”所遵循的原则是( )A.公正性原则 B.互惠性原则C.竞争性原则 D.激励性原则13.《劳动法》规定，劳动合同中约定的考察期最长时间是( )A.1个月 B.3个月C.6个月 D.12个月14.工会与用人单位因集体合同而发生的争议是( )A.个人争议 B.集体争议C.多人争议 D.团体争议15.下列选项中，属于我国劳动争议处理机构的是( )A.监督机构 B.仲裁机构C.纪检机构 D.审计机构16.社会保障的最低层次是( )A.社会救助 B.社会福利C.社会优抚 D.社会保险17.1935年颁布的《社会保障法》，标志着步入了综合性的现代社会保障制度，其颁布国家是( )A.英国 B.日本C.美国 D.瑞典18.国务院做出建立统一的企业职工基本养老保险制度的决策，象征着我国养老保险制度改革的一个新的里程碑，其时间是( )A.1988年3月 B.1997年7月C.1998年3月 D.1999年1月19.我国养老保险规定，女干部享受基本养老金的年龄条件是应当满( )A.50周岁 B.55周岁C.60周岁 D.65周岁20.我国养老保险规定，职工退休后，个人如要按月享受基本养老金，其缴费年限应当满( )A.5年 B.10年C.15年 D.20年21.在我国，养老保险基金的来源涉及( )A.一个方面 B.二个方面C.三个方面 D.四个方面22.通常将没有在某种职业中从事某种工作的状态称为( )A.失业 B.失业人员C.失业救助 D.失业保险23.根据我国相关规定，支付女职工因生育引起疾病的费用，应来源于( )A.医疗保险基金 B.工伤保险基金C.生育保险基金 D.养老保险基金24.根据我国相关规定，女职工怀孕满4个月以上流产的，其产假为( )A.15天 B.42天C.73天 D.90天25.通常将远落后于社会平均生活水平的状态称为( )A.绝对贫困 B.相对贫困C.资源贫困 D.地缘贫困26.世界卫生组织根据残疾对人的生理功能和社会功能的不同程度的影响，把残疾分为( )A.二个层次 B.三个层次C.四个层次 D.五个层次27.下列选项中，其特征具有明显的目标的低层次性的是( )A.社会保险 B.社会优抚C.社会救助 D.社会福利28.根据相关规定，我国对烈士遗属、牺牲和病故军人遗属、伤残军人等对象实行( )A.工会抚恤 B.企业抚恤C.地方抚恤 D.国家抚恤29.我国把基本养老保险的覆盖范围扩大到城镇灵活就业人员的时间是( )A.1986年 B.1997年C.1999年 D.2002年30.我国基本养老保险实行的企业和职工共同缴费制度中规定，企业缴费一般不超过企业工资总额的( )A.5％ B.8％C.18％ D.20％二、多项选择题(本大题共5小题，每小题2分，共l0分)在每小题列出的五个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选、少选或未选均无分。31.劳动组织结构设计的原则主要有( )A.精简原则 B.统一原则C.效能原则 D.自动调节原则E.管理跨度原则32.工资管理的原则有( )A.公正性原则 B.互惠原则C.竞争原则 D.激励原则E.和谐性原则33.一般而言，集体劳动合同的内容包括( )A.劳动标准性条款 B.工作内容C.目标性条款 D.劳动关系运行规则条款E.劳动合同终止的条件34.社会保险基金保值增值的原则有( )A.安全性原则 B.强制性原则C.效益性原则 D.基金变现原则E.普遍性原则35.下列选项中，属于建立企业补充养老保险的基本条件的有( )A.企业能够按时足额缴纳基本养老保险费B.企业必须具有一定的经济承受能力C.企业必须做到依法履行纳税义务D.企业内部有职工代表大会和工会组织E.企业的集体谈判制度比较健全三、名词解释题(本大题共3小题，每小题3分，共9分)36.劳动定额37.社会保险基金的支付38.社会救助四、简答题(本大题共4小题，每小题5分，共20分)39.如何确定工资级差?40.简要回答劳动争议的处理体制。41.完善中国社会保障体系的总目标是什么?42.我国社会保障制度存在的主要问题。五、论述题(本大题共2小题，共19分)43.(本题8分)试述在市场经济体制转轨时期，我国政府在促进就业方面采取的措施。44.(本题11分)试述加强我国劳动力市场建设的主要措施。六、案例分析题(本大题l2分)45.阅读下列案例材料，然后回答问题。张某2008年11月与一家房产公司签订为期两年的劳动合同，试用期3个月。同时，合同中约定房产公司为张某办理商业保险以替代社会保险。工作4个月后，张某提出要求公司为其办理社会养老保险，而公司认为，双方已在合同中明确约定以商业保险代替社会保险，公司已履行了为张某办理保险的义务，不应再承担为张某交纳养老保险的责任。请分析，张某现在是否有权要求公司为其补办养老保险?为什么?中国自考人(www.zk8.com.cn)——改写昨日遗憾 创造美好明天！用科学方法牢记知识点顺利通过考试！

1.医疗保险工作情况报告

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话xxxx；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。

通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照xx市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

2.医疗保险工作情况报告

一、医疗保险基础管理：

1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。

二、医疗保险服务管理：

1、提昌优质服务，方便参保人员就医。

2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。

3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。

4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

5、经药品监督部门检查无药品质量问题。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。

2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。

3、医保数据安全完整。

五、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。

3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

六、医疗保险政策宣传：

1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。

经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。

3.医疗保险工作情况报告

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

五、系统的维护及管理

信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保xx网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

六、存在的问题与原因分析

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

（一）相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。

（二）有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

（三）在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。

七、下一步的措施

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：

（一）加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

（三）加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

（四）促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

（五）进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

4.医疗保险工作情况报告

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，

四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

3、病历书写不够及时全面

4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据

五、下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

5.医疗保险工作情况报告

一、提高思想认识，严肃规范管理

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。

严格按照我院与医保中心签定的《连城县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。

二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。

开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到70%以上。

加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。

通过上述举措，我院在业务量快速增长的同时，各项医保控费指标保持在较低水平。根据统计汇总，今年1-3月份，医院门诊总人次3584人比去年同期增长1.42%；出院人次191人比去年同期下降4.5%；门诊住院率4.96%同比去年下降0.3%；二次返院率6.81%同比去年下降0.19%；住院总费用108.83万元同比去年下降10.98%，医保基金费81.06万元同比去年下降9.51%；药品费用32.49万元，同比去年下降14%，大型仪器检查费用4.71万元同比去年下降2.69%；平均每位出院患者医药费用5697.87元；较去年下降6.78%。

四、存在的问题

1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%；大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。

2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。

五、整改措施

1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。

2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。

通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。